Andrlová Veronika_Hra jako terapeutický nástroj a její aspekty

1. Teoretická část

1.1. Hra

Existuje mnoho definic hry, všechny ale spojuje několik společných aspektů. Základním by se dalo říct to, že hra je nejpřirozenější aktivitou dítěte a rozvíjí jeho osobnost ve všech ohledech. Hartl a Hartlová (2000) hru popisují jako jednu ze základních lidských činností, která je provázena pocity napětí i radosti a má pozitivní důsledky pro mnoho oblastí života, ať už relaxaci, nebo duševní růst. Němec (2004) k tomu dodává, že hra je důležitým činitelem vývoje, která pomáhá dětem zdolat mnoho vývojových úkolů. Má dle něj význam pro tělesný vývoj, podporuje rozvoj osobnosti, rozvíjí iniciativu a učí dítě překonávat překážky. Je to nejpřirozenější forma učení, jaká může být.

Mezi nejčastější znaky hry, patří:

a) spontánnost, která se projevuje v aktivním a přirozeném chování dítěte

b) tvořivost, kdy dítě tvoří nové, nebo upravuje již konstruované skutečnosti

c) zaujetí, kdy je dítě hluboce soustředěné, nevnímá vnější okolí a brání se podnětům, které by ho z hry měly vyrušit

d) fantazie, která je ve hře velmi důležitá, a hlavně v předškolním věku pomáhá překlenout omezení dětských možností

e) radost a uspokojení ze hry, a další. (Koťátková, 1950)

Dle Říčana a Krejčířové (2006) je hra také označována jako základní prostředek psychoterapeutické práce s dětmi a jejich problémy. Zejména v předškolním a mladším školním věku je hra nejvhodnějším a nejoblíbenějším prostředkem dítěte pro kontakt samo se sebou, svými pocity a prožitky. Poskytuje dítěti možnost k sebevyjádření, k odreagování i k bezpečnému ztvárnění současných problémů. Umožňuje dítěti porozumět vlastním prožitkům i v obdobích, kdy abstraktní zacházení s řečí a myšlením ještě není pro dítě terapeuticky účinným prostředkem.

Hra sama o sobě dává dítěti volnost v prožívání i počínání, umožňuje mu ztvárňovat svět ve hře jako vlastní výtvor, a přitom ho prožívat zároveň se skutečnými událostmi a vztahy v jeho životě. Zároveň je hra činností, která dětem přináší radost a navzdory úkolově zaměřeným činnostem je chrání před zážitky selhání, které mohou být pro dítě frustrující. "Poskytuje dítěti možnost sebevyjádření, k odreagování a korekci patogenní citové dynamiky hrovým ztvárněním... bezpečným způsobem." (Říčan, Krejčířová, 2006, s.504)

1.1.1. Pojetí hry v psychologických teoriích

Hra se jako prostředek psychoterapeutické a psychologické, popřípadě pedagogické práce využívá už od dob Jana Amose Komenského. Sigmund Freud po práci s dospělými pacienty zkoušel tyto metody i na děti. Záhy zjistil, že u dětí tyto metody využívat nelze, a tak po zážitku s dítětem, které si spontánně hrálo v jeho kanceláři a na základě jeho pobídek k pokračování a poskytnutí prostoru, si odžilo stresové reakce, začal hru využívat jako techniku k léčení dětí, u kterých se objevovaly určité vývojové problémy. (Kabilka, 2010)

Na základě jeho učení tak vznikla teorie hry, jako projektivní prostor pro dětská přání a konflikty. Ta tvrdila, že dítě si může i negativní zkušenosti ve hře změnit ve svůj prospěch a intuitivně si vybere takovou hru, při které si může nejlépe odžit těžkosti, nebo stresové zážitky. Hrám se věnoval také Jean Piaget, který se jí zabýval z pohledu dětského vývoje a rozdělil jí do 3 skupin dle věku dítěte – senzomotorická hra (0-2 roky), symbolická hra (2-6) a hra, kde jsou děti již schopné zacházet s pravidly (6 let a více).

Významnou osobností v oblasti psychoterapie a průkopnicí terapie hrou byla Virginia M.Axline, která byla spolupracovnicí C. Rogerse a jeho principy využila při terapeutické práci s dětmi. Vytvořila seznam hlavních principů terapie hrou, která vycházejí z důležitosti udržet vzájemnou úctu mezi dítětem a terapeutem, ale zároveň také práci na přátelském vztahu a pocitu bezpečí.

1.1.2 Role psychoterapeuta při psychoterapii hrou

V psychoterapii se hry využívá jako příležitosti k sebevyjádření, zpracování emočního napětí a možné znovuprožití traumatických situací a zážitků v bezpečném prostředí a za podmínek, kdy má dítě situaci pod kontrolou. Terapeut se zpravidla nechává dítětem vést a svévolně do hry nezasahuje. Nabízí dítěti hru, hračky a další vybavení v jasně vymezeném prostoru a čase.

Hlavním úkolem terapeuta je pozorování dítěte. Při hře pozoruje zejména:

a) Jak si hraje – co vybírá, zda je v jeho hraní nějaký ustálený vzorec, zda je pro něj obtížné změnit způsob hry, jak přistupuje ke hračkám

b) O čem to je – co je obsahem hry – bezpečí, agrese, budování, ...

c) Kontakt – zda je dítě výlučně v kontaktu se sebou samým a hrou jako takovou, zda jsou v kontaktu jednotlivé postavy (figurky) hry, jak se dorozumívají

d) Hranice hry – jak dítě reaguje na časové vymezení terapie, zákazy odnášet nebo

poškozovat věci apod. (Říčan, Krejčířová 2006)

Pokud dítě samo nabídne příležitost, je možné z pozice terapeuta vhodně zasahovat. "Vhodně načasovaný a citlivě zvolený komentář, otázka nebo výzva mohou pomoci k terapeutickému uzavření doposud nerozřešeného konfliktu, nebo k vyjádření dosud nezvládnutého bolestného prožitku dítěte či porozumění dosud neznámé (a tím ohrožující zkušenosti)…Přechod ke vzájemnému rozhovoru a zpět řídí terapeut podle toho, jak empaticky vnímá právě přítomnou terapeutickou potřebu dítěte." (Říčan, Krejčířová, 2006, s.505)

Terapeut se během každého sezení od dítěte učí, jak si s ním hrát co nejvíce k jeho prospěchu. Jeho úloha je velmi proměnlivá, může dítěti pomáhat vyjádřit hrou právě ty klíčové momenty jeho života tak, aby je mohl v rámci hry terapeuticky zpracovat. Může sám zaujímat různé role, nebo zůstává jako vnější záruka jistoty a bezpečí.

Terapeut by měl být pro dítě zároveň vzorem dospělého, který je chápající, pečující, se zájmem o jeho prožívání. Volba metody samotné je důležitá, ale právě i navázání důvěrného vztahu s psychoterapeutem je nezbytností. Tím nedochází pouze k odstranění nevhodných projevů, ale také k pozitivnímu ovlivnění celé osobnosti dítěte. (Langmeier, 2010)

Terapeutova zdánlivě pasivní přítomnost je důležitá proto, aby dítě mohlo být samo sebou a zároveň se mohlo cítit bezpečně a přijato. Klient na terapeuta přenáší svá nevědomá očekávání a fantazie. Z pohledu teorie vztahové vazby Bowlbyho můžeme změnu v psychické realitě dítěte popsat jako získání zkušenosti bezpečné vztahové vazby, která s dítětem půjde v jeho životě dál paralelně s jeho dosavadním modelem. Bezpečná vazba v terapii nejistou vazbu v paměti klienta nenahrazuje, ale díky ní může dítě získat novou vztahovou zkušenost, kterou může využít zároveň s nejistou vazbou. Toto může vést společně s dalšími terapeutickými nástroji k ustoupení úzkosti i odblokování klientova psychického vývoje směrem k autonomii, kreativitě a uspokojivým sociálním a emočním vztahům. (Pothe, 2022)

1.1.3 Sandtray jako herní terapeutická metoda

Sandtray, neboli terapie hrou figurkami v pískovišti, je prožitková a projektivní metoda, umožňující využití prvků herní terapie v bezpečném prostoru pískoviště za pomoci proškoleného terapeuta. Jak uvádí Galusová (2020) je metoda velmi účinná zejména proto, že "umožňuje náhled na konkrétní životní situace a uvědomení si vlastních emocí a postojů, které s nimi přímo souvisejí. Pomáhá vyrovnat se s traumatickými zážitky a negativními emocemi. Vytváří bezpečný prostor pro nastolení pozitivní změny. Tady a teď!" (s.27)

Je to metoda velmi všestranně použitelná ať už z hlediska věku, sociokulturního zázemí, počtu účastníků terapie apod. Zjednodušeně lze říci, že ji lze využít všude, kde jsou klienti schopni stavět figurky do písku, dotýkat se písku a jsou schopni se nad prací v pískovišti zamyslet. Hlavním léčivým aspektem sandtray je uvolnění vnitřního napětí.

1.2.1 Možné komplikace psychoterapie hrou a reakce na ně

Když mluvíme o hře v terapii, myslíme zejména volné hraní bez předem daných pravidel, nebo uspořádání. Jednou z hlavních možných potíží herní psychoterapie je to, že zdaleka ne všechny děti si dovedou v životě i terapii hrát. Winnicot (in Pothe, 2022) považoval schopnost hraní jako hlavní kritérium psychického zdraví dítěte. Z jeho pozorování vyplynulo, že zdravé dítě si hraje spontánně a využívá vše, co má v danou chvíli k dispozici. Oproti tomu úzkostné děti si často hrát odmítají, nebo volí strukturované hry (např. deskové). Hra jako taková, není sama o sobě kritériem dobré terapie.

To, že si dítě hraje dle Potheho (2022) ještě neznamená, že je v kontaktu samo se sebou, se svými fantaziemi a emocemi. V některých případech je tomu právě naopak a dítě používá hru k symbolické regulaci toho, čemu se chce vyhnout. V interakci s emočně napjatým, nebo úzkostným dítětem, se lze dostat do kontaktu s jeho pravdivými emocemi například tak, že si začneme hrát sami. Dítě se do hry může zapojit, nebo si vymyslet hru vlastní podle svých představ. Tento neinvazivní přístup může dítě podvědomě vnímat jako velmi respektující a zažijí novou zkušenost s dospělou autoritou. Jejich zkušenost zpravidla bývá opačná. Tento přístup může dítěti pomoci se otevřít a může s terapeutem díky tomu začít sdílet svůj vnitřní svět např. nezávislou kresbou nebo hrou.

Hra jako taková nemá být tedy cílem terapie, ale nástrojem psychické změny.

V terapeutickém vztahu může být klient v kontaktu se svými nevědomými emocemi a fantaziemi, které pak může pomocí hry regulovat a odehrávat. K tomu, aby se toto mohlo začít dít, potřebuje dítě ale vedle hraček a dalších potřebných pomůcek zejména vztah.

"Je užitečné si uvědomit, že při hraní, stejně jako v celé terapii jsou od nás klienti vždy o krok napřed. Je úplně v pořádku, že jim nemůžeme nikdy úplně porozumět a část jejich nápadů nechápeme a netušíme, co v následující chvíli udělají. Klienti chtějí cítit náskok, aby mohli jít dál, než dosahují naše fantazie. Někdy potřebují odejít "za roh" a potřebují, abychom to na rozdíl od jejich rodičů ustáli." (Pothe, 2022, s.84)

Další možnou komplikací psychoterapeutické práce s dítětem je jeho odmítání zůstat samo s terapeutem bez přítomnosti rodiče. Zažít dítě bez přítomnosti rodiče je důležité nejen kvůli jeho objektivnějšímu poznání, ale i proto, abychom mu umožnili zažívat emoce a fantazie nezávisle na rodiči. Na možnou úzkost klienta by měl terapeut reagovat empaticky, komentovat jeho možné pocity a fantazie o tom, co ho čeká. Je důležité, aby rozhovor s terapeutem probíhal dobrovolně a není užitečné si kontakt s dítětem vynucovat. Někdy dítě práci s terapeutem odmítá i za přítomnosti rodiče. V takovém případě je vhodné domluvit další konzultaci, která může a nemusí zahrnovat dítě. Někdy totiž dítě svým odmítavým postojem může dávat nevědomě najevo, že problém je na straně rodiče. (Pothe, 2022)

2. Praktická část

2.1 Kazuistika – "Když se z počátku úplně nedaří"

(Pro zachování anonymity klientů byla změněná jména klientů)

Na sezení dorazila maminka se synem Honzíkem (10 let) po telefonickém objednání. Do telefonu zněla maminka ve velkých obavách o syna. Nevědí si rady s jeho agresivními výbuchy. Kontaktovali dětskou psychiatričku, která syna vyšetřila a neshledala nic neobvyklého. Rodině sdělila, že syn používá tyto výbuchy jako nástroj manipulace a doporučila přísnější výchovu a pevněji nastavené hranice. Matka i přes toto doporučení chtěla syna objednat, protože měla strach, aby v rámci výchovy, nebo přístupu k Honzíkovi něco nezanedbali.

Po příchodu ke mně jsem se s oběma pozdravila, a usadila je ke stolu ve velké herně, kterou v práci s dětmi používám. Honzík je na první pohled na svůj věk vysoký a statný. Byla na něm ale znát velká nervozita a nejistota. Honzíkovi jsem sdělila, že se budu nejdříve chvíli vyptávat maminky na různé věci a pak se do něčeho vrhneme spolu. Matka mi znovu odvyprávěla příběh o psychiatričce a Honzíkových výbuších, které se objevují zejména ve škole, ale někdy i doma, když se mu něco nedaří. Naposledy si takhle zničil nový tablet, protože se mu nedařilo postupovat v nějaké on-line hře tak, jak si představoval. Na doporučení lékařky pracují na dechových cvičeních a Honzíkovi se občas podaří záchvat rozdýchat, za což ho matka ocenila. Poté jsem se obrátila k Honzíkovi a položila mu několik jednoduchých otázek, na které mi pro svůj stud nebyl schopen odpovědět. Také jsem se zeptala, jestli by bylo možné poslat mamku na chodbu a pracovat jen spolu. To rezolutně odmítl. Popsala jsem jeho emoce, normalizovala, co se v něm děje a vyzvala ho, aby se (za přítomnosti matky) semnou šel podívat na vybavení herny. Prošli jsme skříně s figurkami, pískoviště, rozložené terapeutické karty, část plnou polštářů a sedacích vaků. Zeptala jsem se ho, jestli by chtěl něco tvořit, což odmítl a pohledem pořád vyhledával matku. Na svůj věk se mi zdál na ni nezvykle vázaný a nejistý si v kontaktu s cizí dospělou osobou. Pokud byl schopen mi na něco odpovědět, hovořil velmi pomalu a používal pouze slova "ANO", "NE" a "NEVÍM". Matka byla připravena mu pomáhat s čímkoli, a tak dost zasahovala do hovoru. Domluvila jsem se s ní, že zůstane v místnosti, protože cílem nebylo dítě stresovat, ale naopak zajistit jeho spolupráci. Sedla si tedy do rohu a dle domluvy do dalšího vývoje sezení nezasahovala. Honzík rozpačitě stál a pokukoval po matce. Navrhla jsem hru, kdy budeme do pískoviště postupně na střídačku přidávat figurky, které nás napadnou a jako první jsem vzala mušli, a položila ji někam do písku. U svých činností jsem komentovala, co dělám. Honzík nějakou dobu stál, a pak šel a vzal bubínek a položil ho do písku. Okomentovala jsem i jeho počínání a takhle jsme pokračovali, než byl písek tak akorát plný – viz foto. Poté jsem Honzíkovi navrhla, že bychom mohli vzít každý ještě jednu figurku, která bude představovat nás a přidáme ji do pískoviště. Honzík souhlasil, tak jsem pro sebe zvolila prase. Honzík se lehce pousmál a vybral si robota.

Obr. 1 a 2: Pohled zepředu a zezadu pískoviště

Ve chvíli, kdy jsme měli oba svou postavičku, začali jsme odehrávat příběh, ve kterém jsme měli svůj vymyšlený pohádkový svět a jako v něm žili. Aktivně jsem Honzíka vedla k tomu, aby přemýšlel o tom, co jsme náhodně vytvořili a jak v tomto světě můžeme hezky žít. Co tam máme, jak naložit s věcmi, které jsme měli, co bychom ještě potřebovali, jaká nám hrozí rizika a co hezkého můžeme v našem světě zažít. Z počátku byl Honzík velmi stažený a nejistý. Věci, které dělal nekomentoval, na moje otázky a výzvy reagoval spíše aktivitou. Např. "Honzí, vidím, že jsi přidal krávu. To abychom měli mléko do těch palačinek, viď? Ahaaa….A teď bereš seno…Na co ho budeme potřebovat?" Na podobné komentáře a otázky Honzík buďto herně s figurkami předvedl na co – třeba jako nakrmil krávu senem, aby měla jídlo.

Nebo tiše jednoslovně odpověděl – "Pro krávu".

Postupně jsme vytvořili svět, kde bylo nebezpečí ohraničené vodním příkopem a strážcem, měli jsme oheň, zábavu – kytaru, míč, skate, měli jsme mrkev, obilí, ovocné keře a zvířata na jídlo. Nemocnici na možná zranění, Nakonec jsme se dopracovali k tomu, že Honzík bude zemi vládnout a rozdávat úkoly. Žili tam s námi ještě dva kamarádi – kůň a ovce, a měli jsme se, dle Honzíkových slov, hezky. Viz obr. 3 a 4:

Obr.3 a 4: Pohled zepředu a zezadu pískoviště (změna výjevu)

Když zbývalo do konce sezení posledních cca 15 minut, začala jsem vést hru ke konci. Upozornila jsem Honzíka, že nám zbývá poslední chvilka a zeptala jsem se ho, jestli si potřebuje hru ještě nějak ukončit. Zamyslel se a dal do ruky robota kytaru. Na můj komentář, zda dává robotovi kytaru, abychom si zazpívali na rozloučenou zakýval hlavou. Když dokončil, co potřeboval, zeptala jsem se ho, jak se mu dnešní sezení líbilo a zda by chtěl ještě někdy přijít. V tu chvíli se usmál a řekl, že to bylo skvělý a rád by ještě přišel. S matkou jsme se tedy domluvili na dalším sezení. Po skončení jsem ještě pár minut hovořila s matkou.

3. Závěr

Tuto metodu jsem použila jako aktuální reakci na velmi úzkostné a zprvu ostýchavé dítě. Cílem bylo zejména navázat důvěru a začít pracovat na terapeutickém vztahu. Během sezení se Honzík postupně uvolňoval a později byl ochotný i lehce verbálně komunikovat. Snažila jsem se k němu přistupovat s respektem a empaticky komunikovat v rámci takové blízkosti, kterou byl v tu danou chvíli schopen akceptovat. Pokud shrnu teoretické znalosti, které jsem získala během posledních let a praktické zkušenosti, které jsem načerpala ať už vlastní prací, či na kurzech a výcvicích, potvrzuji fakt, že zejména v počátcích terapeutické práce s klientem, je velmi důležité aktuálně reagovat na jeho stav a možnosti, snažit se být co nejvíce autentický, empatický a nechtít od sebe ani od terapeutického sezení žádný výkon, ale naopak vytvořit bezpečné prostředí, ve kterém se postupně může budovat terapeutický vztah, založený na důvěře a umožňující ty pravé terapeutické změny.

Seznam použité literatury

1. Galusová V.:Sandtray život jako na dlani, Pointa publishing, Praha 2020

2. Hartl P., Hartlová H.: Psychologický slovník, Portál, Praha 2000

3. Kabilka A., Hra jako terapeutický proces s dětmi z rodin závislých, diplomová práce, Univerzita Karlova, Praha 2010 4. Koťáková S.: Hry v mateřské škole v teorii a praxi, Grada, Praha 1950 5. Langmeier, J., Balcar K., Špitz, J.: Dětská psychoterapie, Portál, Praha 2010

6. Němec, J.:S hrou na cestě za tvořivostí, Paido, Brno 2004

7. Pothe, P: Vývojová a vztahová terapie dětí, Portál, Praha 2022

8. Říčan P, Vágnerová M. a kol: Dětská klinická psychologie, Grada, Praha 2006