Pekárková Radka_ Využití metody sandtray v paliativní péči

článek ke stažení ve formátu .pdf

Úvod

Pro svou závěrečnou práci jsem si zvolila téma využití metody sandtray v paliativní péči. Mluvíme-li o sandtray, tedy terapii v herním pískovišti, povědomí veřejnosti se pohybuje na široké škále – od úplné neznalosti této metody přes představu, že se jedná o jakousi hru pro děti, až po uznání jejího terapeutického přínosu, a to i pro klienty dospívající či dospělé. O možné aplikaci sandtray v paliativě se ale dozvídáme stále málo. Přitom jde o jedny z nejkřehčích klientů, kteří kvalitní psychickou podporu velmi potřebují. Běžně se jim dostává zklidnění v podobě psychofarmak a občasné návštěvy psychologa. Na jednoho klienta přitom připadá často velmi omezený čas jednoho psychologa, který dochází do zařízení například jedenkrát týdně. Přitom doba pobytu klienta v hospicu od jeho přijetí do smrti je sice různá, ale často se jedná přibližně pouze o 14 dní. Paliativní pacienti jsou fyzicky i materiálně zabezpečeni téměř dokonale. Co jim ale velmi schází, je aktivně věnovaný čas, možnost upřímného, otevřeného rozhovoru, efektivní pomoc při zpracovávání vlastních obav a úzkostí a zejména podpora pro smysluplné uzavření příběhu vlastního života.

Nejlépe to vystihují slova papeže Františka:

"Největší luxus dnešní doby není majetek, je to čas, pozornost a lidskost."

Teoretický podklad

V této teoretické části bych se ráda zaměřila na opodstatnění a hlubší pohled na využití metody sandtray v paliativní péči. Ačkoliv je to pro mnoho odborníků i laiků stále raritní a často překvapivé, je využití metody sandtray v paliativě zcela přirozené, logické a legitimní. Je tomu tak díky úžasné univerzálnosti této metody. Využití sandtray v paliativě není o nic méně opodstatněné než její využití při práci s dětmi.

Sandtray metodu je možné použít všude, kde jsou klienti schopni se dotýkat písku, stavět figurky podle svého uvážení a pocitů a jsou schopni sebereflexe. (1, s.28)

Výše uvedená citace se dotýká reálných limitů v použití sandtray u paliativních pacientů. Je potřeba s respektem přijímat fakt, že u některých klientů je použití sandtray metody již velmi omezené. Ať už se jedná o klienty s narušením kognitivních funkcí (nejčastěji demencí), klienty jejichž schopnost pohybu je vlivem nemoci výrazně snížena či klienty, kteří potřebují častěji opečovávat základní fyziologické potřeby (žízeň, toaleta apod.).

Zde můžeme zařazovat klientovi terapii v herním pískovišti postupně od nejzákladnějších prvků, jako je prohrabování písku prsty. Vidíme-li zájem a schopnost, můžeme mu nabídnout vybrat jednu či více figurek a podle klientových instrukcí je umístit do pískoviště. Je-li schopnost motoriky ještě lepší, může figurky klient umísťovat sám. Sledujeme při tom zájem, ale i únavu klienta a podle toho individuálně upravujeme délku setkání.

Dalším aspektem, který musíme zohlednit, je fáze, ve které se klient nachází. Známá americko-švýcarská psychiatrička, zabývající se tématem smrti a umírání, Elisabeth Kübler-Ross rozdělila proces vyrovnávání se s vlastním blížícím se koncem na pět základních etap:

NEGACE šok, popírání

AGRESE hněv, vzpoura

SMLOUVÁNÍ vyjednávání

DEPRESE smutek

SMÍŘENÍ souhlas (2)

Pacientův zájem se s postupujícími fázemi odpoutává od vnějšího světa a stále více se obrací dovnitř, do sebe. Tento aspekt hraje důležitou roli v tom, jak mnoho můžeme v konkrétním případě sandtray aplikovat. Je štěstím, podaří-li se nám naši intervenci klientovi nabídnout v rozmezí prvních čtyř fází, pochopitelně čím dříve, tím lépe. Nesmíme ale ztrácet ze zřetele nejdůležitější pravidlo: nikdy klientovi nic nenutíme. Naše působení nabízíme vždy jen jako možnost a je plně v kompetenci klienta určit si, zda a v jakém rozsahu naši péči chce a zvládne využít.

Pokud se podaří vhodně načasovat nabídku sandtray terapie a klient se rozhodne ji využít, můžeme mu pomoci první čtyři fáze umírání díky sandtray odlehčit. Klient se tak dokáže lépe vyznat ve svých pocitech, celém svém vnitřním světě a může si novým způsobem rekapitulovat prožitý život.

Metoda sandtray vytváří bezpečný prostor pro rekapitulaci životních situací a postojů a pro odžití potlačených emocí. (1, s.18)

V chráněném a bezpečném prostoru za použití figurek a malého pískoviště zapojujeme představivost a vytváříme trojrozměrný model svého vnitřního světa. Sandtray pomáhá tento svět otevřít a léčit příčiny, které způsobují psychické problémy a poruchy. (1, s. 27-28)

Při terapii v herním pískovišti klient zapojuje zrak, hmat, sluch, řeč, vnímání vlastního těla, ale také myšlení, emoce a vzpomínky. Při použití metody sandtray tak zcela přirozeně aplikujeme multisenzorický přístup. Multisenzorický přístup spočívá ve využití více smyslových vjemů současně, čímž stimuluje mozek komplexněji než tradiční jednosměrné metody.

Mozek nevnímá svět po částech. Každý zvuk, světlo, dotek, emoce i vzpomínka se v něm spojují do jednoho celku – do neustále se proměňujícího obrazu reality. A právě v tomto propojení leží jeho schopnost učit se, regenerovat a růst. (3)

Při cíleném působení multisenzorickými podněty je důležité dodržet dvě zásady:

• podnět by měl být pro klienta pozitivní, nanejvýše neutrální
• nemělo by dojít k přetížení klienta. I při pozitivních podnětech, pokud nedodržíme jejich přijatelnou míru, můžeme paradoxně docílit negativních výsledků.

V obou případech hranici stanovuje klient.

Pokud nám to vybavení a čas dovoluje, je výhodné sandtray proces doplnit a podpořit aromaterapií. Vůně je dalším ze smyslových podnětů, čímž je umocněn terapeutický prožitek, zároveň je úžasným nositelem paměti. Sami známe, jak v nás okamžitě dokáže vyvolat silné vzpomínky a emoce, zacítíme-li vůni posečené trávy, čerstvě upečeného koláče nebo známou vůni, kterou používala naše maminka.

Společně s působením prostřednictvím vůní je dobré také zmínit takzvané obohacené prostředí.

S tématikou "obohaceného životního prostředí " se setkáváme v literatuře pod pojmem "enriched environment". (4, s.16)

...individualizované obohacené prostředí pacienta je výrazným stimulačním faktorem. (4, s. 17)

Samozřejmě není možné vytvořit v prostředí nemocnice či hospicu vlastní obývací pokoj, ale drobné úpravy pacientova okolí většinou možné jsou.

Můžeme zde např. umístit rodinnou fotografii, pacientův oblíbený obraz, využít osobní parfém, vlastní oblečení nebo ložní prádlo atd. (4, s. 17)

Vytvářením obohaceného prostředí s využitím předmětů, které pacient dobře zná, ke kterým má osobní vztah, které v něm vyvolávají vzpomínky a emoce, se dostáváme k důležitému tématu, a sice reminiscenci, neboli využití vzpomínek při práci s klienty.

Vzpomínky významnou měrou ovlivňují kvalitu lidského života. Jsou nástrojem kontaktu, který máme se sebou samými i se svým okolím, potvrzují kontinuitu našeho života. Ve vzpomínkách se člověk vyrovnává s tím, co prožil, s nejrůznějšími křivdami a konflikty. Skrz své vzpomínky bilancuje svůj životní příběh, aby jej nakonec mohl přijmout, smířit se a dosáhnout životní zralosti a naplnění. (5, s. 12)

Při práci se vzpomínkami lze využít kombinaci terapeutického pískoviště a reminiscenčních karet – retrokaret s dobovými obrázky případně karet sloužících k sestavení osobní životní časové osy klienta. (pomůcky viz kapitola Praktická příprava)

Reminiscenční karty může klient do písku vkládat intuitivně, přitom s klientem společně vzpomínáme na jednotlivé zajímavé či významné okamžiky jeho života, vzpomínky se přirozeně řetězí a klient si často díky tomu vzpomene i na zážitky a události hluboko zasuté.

Další možností je pomocí karet sestavit v písku časovou životní osu začínající rokem klientova narození a postupně mapující jak světové, tak lokální události a ty dávat do časové i významové souvislosti s konkrétními osobními zážitky a vzpomínkami.

Obě metody lze samozřejmě volitelně doplňovat o figurky a předměty, jež nám pomáhají vzpomínky dokreslovat a vnášejí do výjevu v pískovišti symbolické významy.

Základním terapeutickým prvkem všech reminiscenčních přístupů je navození pohody, dobrého pocitu, sebeuspokojení, radosti a potěšení i kognitivní stimulace. Nelze však podcenit ani potřebu mnoha lidí vyrovnávat se v průběhu reminiscence s traumatickými zkušenostmi z války či osobního života. V tomto případě nejde o pouhou stimulaci vzpomínek anebo jednoduchou zábavu, ale reminiscenční setkání získávají charakter skutečného psychoterapeutického procesu. (5, s. 22)

V tomto bodě je nám sandtray významnou oporou, neboť platí, že "klient do pískoviště vnese pouze to, co v daný okamžik dokáže unést a zpracovat." (V. Galusová, výcvik Sandtray)

Pokud dojdeme k nějakému takovémuto okamžiku, je na klientovi, co vnést do pískoviště ještě chce a co už nikoliv. Podporujeme jej v dobrovolnosti celého procesu. Pokud se klient rozhodne nějaké vážné téma do pískoviště vnést, provedeme jej (v rámci klientových možností) celým sandtray procesem.

Metodu expresivního vyjádření emocí, otevření minulosti (disclosure) popsal psycholog James Pennebaker. Jde o práci s těžkými vzpomínkami, o odkrytí složitých témat, která člověk nosí dlouho v sobě, o odhalení traumat, způsobených dávnými událostmi. Je to přirozená lidská reakce, která přináší úlevu a promítne se i do zlepšení zdravotního stavu. (5, s.29)

Shrneme-li celou tuto teoretickou kapitolu, lze říci, že použití metody sandtray je v paliativní péči nejen možné, ale že je velmi nápomocné a potřebné. Jen je nutno citlivě sledovat a respektovat omezení, potřeby a přání klienta. Abychom dosáhli co nejlepšího výsledku, je výhodné sandtray kombinovat s dalšími přístupy (multisenzorický přístup, obohacené prostředí, reminiscenční terapie).

Ať už pracujeme s klienty jakoukoliv metodou či přístupem, to nejdůležitější je náš čas a plná pozornost, kterou jim poctivě a upřímně věnujeme. Krásně to vyjádřila paní Dana Klevetová ve své úvaze o úctě k druhému člověku:

Starý člověk především potřebuje, abychom se zastavili v pravý okamžik na správném místě, abychom mu dokázali darovat svůj čas a naslouchat jeho životnímu příběhu. Především očekává náš zájem a pozornost k jeho steskům. Možná si ani někdy neuvědomujeme, že léčíme svou osobností a způsobem naslouchání. Nejenom starý člověk, ale každý z nás potřebuje sdělit, co ho trápí, ulevit si nahlas a uvolnit tak energii, která vzniká neuspokojením životních potřeb. Jsou situace, kdy nepotřebujeme, aby nám někdo radil, dával poučení, rozhodoval o tom, co bychom měli a co neměli dělat. Jde hlavně o to, abychom byli utvrzováni v tom, že pro druhého něco znamenáme, že jsme respektováni. (5, s.133)

Praktická příprava – přenosná sada pro sandtray

Po teoretickém úvodu je rovněž důležité zmínit praktickou stránku, přípravu sady pro sandtray. U paliativních klientů vždy dochází terapeut za klientem (ať už do nemocnice, domů nebo do hospice). Jde tedy o to, aby sada pro sandtray byla dobře transportovatelná.

Nádoba na písek by měla být přiměřené velikosti i hmotnosti pro pacienta, který je často již jen na lůžku a jehož tělesná schránka je velmi křehká. Nádoba na písek by měla být dobře uzavíratelná. Nejlépe se mi osvědčil uzavíratelný plastový box s klipy v rozměru 35 x 45 x 11 cm, který lze běžně sehnat v domácích potřebách pod názvem "plastový box na chlebíčky". Výhodou je, že může být i vícepatrový – jedno patro lze využít jako pískoviště, ostatní patra slouží pro uložení figurek a předmětů. Boxy bývají různobarevné, lze snadno sehnat i modrý.

Písek je jednoznačně vhodnější volit kinetický, neboť při manipulaci s ním (obzvláště u pacientů upoutaných na lůžko nebo u pacientů se zhoršenou motorikou) může dojít k nechtěnému vysypání. Kinetický písek se mnohem snáze uklízí než suchý. Na základě vlastní zkušenosti se do boxu uvedeného rozměru vejde 2 – 3 kg kinetického písku. Před návštěvou u klienta je vhodné písek předem propracovat, případně i navlhčit, aby práce s pískem byla co nejsnazší. Pokud se s kinetickým pískem nějaký čas nepracuje, má tendenci tuhnout, což by mohlo klienta buď odradit nebo u fyzicky slabších jedinců práci úplně znemožnit.

Rovněž předměty a figurky je vhodné volit s rozmyslem. Z pohledu hmotnosti jsou určitě vhodnější figurky plastové či dřevěné než například předměty keramické nebo velké kameny. Vzhledem k potřebě snadné transportovatelnosti sady jsme rovněž omezeni počtem figurek. Současně je ale nutné zachovat dostatečnou variabilitu a zastoupení všech základních typů předmětů.

Po zohlednění výše uvedených aspektů a také na základě vlastní zkušenosti se mi nejlépe osvědčil následující seznam (je samozřejmě možné si jej uzpůsobit dle vlastního uvážení):

• 4 – 5 barevných členů rodiny – plast
• 4 – 5 dřevěných členů rodiny
• 4 – 6 vojáků
• 2 domečky
• postel
• stůl a 2 židličky
• ploty
• obloukový most
• auto
• loď
• letadlo
• autobus
• symbol smrti – kostlivec, lebka
• anděl
• náhrobek
• 4 – 5 domácích zvířat
• 4 – 5 divokých zvířat
• 2 – 4 dinosauři
• drak
• mimozemšťan
• princezna / dobrodružná ženská figurka / víla
• dřevěný kříž
• klacík
• peříčko
• šiška
• ulita
• 2 malé stromy
• květiny
• malé ohniště
• fotbalový či basketbalový míč
• láhev alkoholu
• hamburger / hranolky či jiné jídlo
• truhla s pokladem
• 5 akrylových drahokamů
• penízky
• záchranný kruh
• červené srdce
• zrcátko
• hrací kostka

Je dobré také nezapomenout na nástroje pro práci s pískem. Oproti práci se suchým pískem zde využijeme nástrojů mnohem méně, postačí nám malá lopatka, hrabičky, tužší kelímek.

Pro práci se vzpomínkami je možné využít takzvaných retrokaret s obrázky vyvolávajícími vzpomínky – dobové předměty, události, potraviny, móda, architektura a podobně.

Pro vytvoření životní časové osy klienta nám mohou pomoci karty s daty významných národních i světových událostí a volné karty k zapsání osobních životních milníků klienta.

Ideální je, pokud jsou reminiscenční karty zalaminované. Jsou tak odolnější a lze na ně psát mazatelným fixem.

Fotografie 1. Box s pískem

Fotografie 2. Sada figurek

Fotografie 3. Retrokarty

Fotografie 4. Životní časová osa klienta

Čas

Dalším velmi významným aspektem sandtray terapie u paliativních klientů je otázka času. Ta je myšlena ve více rovinách významu. Jednak otázka celkového času, který klientovi zbývá a který máme vzájemně k dispozici. Tento údaj samozřejmě neznáme, ale logicky bereme v úvahu, že mnoho času pro práci s klientem nemáme. Je ale zároveň významné vytvořit si nejprve s klientem pozitivní vazbu a pokud je to jen trochu možné, zrealizovat více setkání, přičemž první setkání jsou důležitá zejména pro vybudování vzájemného vztahu a důvěry. Vzhledem k pravděpodobně krátkému času, který máme celkově k dispozici, je vhodné realizovat setkání s vyšší frekvencí, než bývá obvyklé u běžných klientů (tam je frekvence setkání 1x týdně či 1x za čtrnáct dní). Pro nás by to ale mohlo znamenat, že s touto frekvencí můžeme stihnout s klientem také třeba pouze 1 – 2 setkání, a to by mohlo být pro účinnou pomoc klientovi málo. Další rovinou, ve které je potřeba zohlednit čas, je doba, po kterou se paliativní klient dokáže na danou aktivitu soustředit. Je pochopitelné, že naši klienti jsou snáze unavitelní, což je potřeba respektovat a délku setkání individuálně upravit podle jejich aktuálního stavu. Celkově ale musíme spíše počítat s kratší dobou jednoho setkání, než je obvyklých 50 – 60 minut.

Závěr

Pro klienty v paliativní péči je vedle fyzické bolesti největším úskalím samota, úzkost ze smrti, pocit neuzavřenosti vlastního života, otázka po jeho smyslu, touha o tom všem mluvit a současně obava umírajícího i jeho blízkých z otevřeného rozhovoru.

Ze všeho nejvýznamnější je ale otázka po smyslu prožitého života. Zajímavé je, že otázku i odpověď na ni vyjadřuje totéž slovo. Ke smyslu života docházíme skrze smysly.

Pocit naplnění, že člověk život prožil dobře, že jeho život měl smysl, zmírňuje děsivost smrti. (6, s. 11)

…pokud chceme najít cesty vnitřním i vnějším světem, musíme být pozorní a všímaví. A k tomu potřebujeme všechny smysly. Co vidím, slyším, cítím, chutnám, hmatám? Když užíváme naše smysly, je nám důvěrnější, co nás potkává. Co je důvěrnější, se nám otvírá. Co se nám otvírá, nám ukazuje svoje bytí. Co nám ukazuje svoje bytí, nám odkrývá kořen smyslu. (6, s. 11)

Komu se otevírá smysl v životě, tomu se otevírá i cesta ke štěstí. Třebas tichému, ne hned viditelnému. Můžeme rovněž uvažovat, že takový člověk žije autenticky a přestává se bát smrti nepřiměřeně. (6, s. 11)

Úvahu o významu smyslů podporuje také koncept multisenzorického působení. Použití sandtray terapie může umožnit paliativnímu klientovi překlenout jeho útrapy. Aktivní pozornost a čas terapeuta boří samotu, terapeutický proces v pískovišti napomáhá zmírnit či překonat úzkost ze smrti, nalézt smysl vlastního životního příběhu, uzavřít jej a v ideálním případě dojít do stavu smíření.

Motto na závěr:

"Smrt by měla být klidným přitakáním, láskyplným rozloučením se starými přáteli, se světem. Neměla by v ní být obsažena ani stopa tragédie."

Osho

Reference

1) GALUSOVÁ, Veronika. SANDTRAY život jako na dlani. Praha: Nakladatelství Pointa Publishing s.r.o., 2020, 191 s. ISBN 978-7650-018-1.

2) https://www.albertinum.cz/web/cs/kvalita/zamestnanec/faze-vyrovnavani-se-s-nemoci-detail-textovy_clanek-71-77-0-693.html?tab_id=web, navštíveno dne 14.10.2025.

3) https://www.lightbrains.cz/1.14-multisenzoricky-mozek, navštíveno dne 14.10.2025.

4) GRÜNEROVÁ LIPPERTOVÁ, Marcela. Multisenzorická stimulace. Praha: Nakladatelství Galén, 2020, 38 s. ISBN 978-80-7492-447-7.

5) JANEČKOVÁ, Hana, VACKOVÁ, Marie. Reminiscence Využití vzpomínek při práci se seniory. Praha: Nakladatelství Portál s.r.o., 2010, 151 s. ISBN 978-80-7367-581-3.

6) KUPKA, Martin. Psychologické aspekty paliativní péče. Olomouc: Vydala Univerzita Palackého v Olomouci, 2011, 136 s. ISBN 978-80-244-2931-1.