Naďa Pilařová: Sandray a terapie koktavosti.

Koktavost

Koktavost je narušení plynulosti řeči. Ve verbálním projevu se tak objevují specifické pauzy, opakování či prodloužení hlásek, slabik či slov - dysfluence. V integrativním modelu koktavosti (Lechta, 2010) je uvedeno, že celkový obraz koktavosti spočívá v prolínání těchto symptomů a nadměrné námahy při mluvení a také psychické tenze. Celkový projev koktavosti je pak velice individuální.

Ve většině případů se nejdříve objeví vývojové neplynulosti a to v období 3-4 let. V této kategorii se neobjevují žádné projevy psychické tenze a nejsou také přítomny žádné výrazné projevy nadměrné námahy (dítě se svými neplynulostmi netrápí, někdy si je ani neuvědomuje). Pokud neplynulosti neodezní, dítě se tak dostává do období incipientní koktavosti. To je období přibližně 5-7 let, kdy se k neplynulostem postupně přidávají projevy nadměrné námahy (např. svalové napětí v oblasti obličeje či těla, nepřirozená artikulace, vegetativní příznaky...) a také psychické tenze (dítě si uvědomuje své obtíže, ustupuje zrakový kontakt, objevují se pocity frustrace, strachu, netrpělivost...). Dalším stupněm je období přibližně 7-13 let věku, kdy je již koktavost fixovaná. Projevy nadměrné námahy i psychické tenze jsou opět zesíleny oproti předchozímu období. Posledním obdobím je chronická koktavost. S tou zatím nemám terapeutickou zkušenost s využitím Sandtray, tato práce se tedy věnuje období 5-13 let věku dítěte.

Terapie koktavosti v logopedii

V období vývojových neplynulostí je dle mého názoru a zkušeností vhodné nejvíce pracovat s úpravou prostředí či reakcí na neplynulý projev dítěte. Postupně se zařazují dechová cvičení, artikulační cvičení, práce s řečí a jazykem. V závislosti na povaze a schopnostech dítěte také doporučuji co nejdříve zařadit práci zaměřenou na emoce (Co jsou to emoce / Jak se projevují v těle / Co nám říkají / Jak s nimi můžeme pracovat). V logopedické terapii se tedy jedná o věk 3-13 let. Věk, kdy by si dítě přirozeně mělo hrát. A právě prostřednictvím hry lze navázat terapeutický vztah, lze dítěti nabídnout osvojování nových technik, které mu mohou pomoci lépe pracovat s případnou neplynulostí (nebo ji předcházet). Se zvyšujícím se věkem dítěte se pak více projevují dopady psychické tenze a je tedy nutné více se zaměřit právě na tuto oblast např. pravidelnou rodinnou či individuální psychoterapií. "Jednou z nejběžnějších technik široce využívaných dětskými terapeuty je terapie hrou." (Bremsová, 2018, str. 339).

Terapie hrou

Vše, co se u dítěte může měnit pod vlivem hry, se do tohoto textu nevejde, zmíním tedy pouze část. V průběhu hry se dítě může svobodně projevovat, řešit své pocity, projevovat svůj zájem. Zároveň se díky hře dítě může učit něco nového, např. zvládání situací či konfliktů. Jedná se o symbolickou aktivitu, která vychází z fantazie a často má projektivní charakter (Valenta & Humpolíček, 2017). Umožňuje navazování a prohlubování vztahů a hraní rolí. Je to proces, který je řízen dítětem a hračky a hry jsou využívány pro podporu růstu dítěte nebo pomáhají překonat důležité životní situace. Jedná se o přirozený proces bez cíle (Bremsová, 2018). Dětská hra je velmi důležitá sama o sobě, je to komunikace beze slov.

Sandtray

"Sandtray terapie je prožitková a projektivní metoda psychoterapie, která zahrnuje rozvoj a zpracování intrapersonálních a interpersonálních otázek za použití písku jako média neverbální komunikace; vedena je klientem, kterého proškolený terapeut provází" (Homeyer & Sweeney in Galusová, 2020, str. 27).

Sandtray a terapie koktavosti

Práce na pískovišti je nabídkou chráněného prostoru, který podpoří kontakt s nevědomím, pomůže k vyjádření preverbálních zkušeností a uvolní zablokovanou energii tak, aby se uplatnily regenerativní síly samotného dítěte (Kalffová in Humpolíček & Valenta, 2017). Pískoviště v terapii totiž patří jen klientovi, ten o něm rozhoduje. Může do něj volně vkládat předměty či figurky, kreslit či s obsahem jinak manipulovat. Tím se může vyjadřovat bez použití klasické verbální a neverbální komunikace. Mám zkušenost, že u dětí s koktavostí je během kontaktu s tímto způsobem komunikace patrné uvolnění. To je pro mě, jako pro terapeuta, viditelné na celém těle. Dochází k uvolnění postoje i pohybů. Uvolnění je patrné také v oblasti obličeje, tedy má vliv na řeč a mimiku. Klienti s koktavostí uvádí, že svůj verbální projev nemůžou ovládat. Zde si zažívají pocit plné kontroly nad tím, co projevují. Ve chvíli, kdy se dostaneme k citlivějším tématům či silnějším emocím je patrné zvýšení fyzického napětí a zvětšení výskytu neplynulostí. Pokud však klient nechce, nemusí v tuto chvíli komunikovat verbálně. Když si na tento způsob práce zvykne, dochází buď ke zmírnění těchto projevů, nebo klient volí komunikaci prostřednictvím manipulace s předměty. Klient má opět možnost prožít plnou moc nad tím, jak komunikuje. To vnímám u dětí s koktavostí za velice důležité.

Čím více figurek má klient k dispozici, tím je komunikace rozsáhlejší a přesnější. Potvrdilo se mi, že je vhodné mít připravené materiály, které si může klient dotvořit sám (kameny, dřevěné výrobky, figurky s možností dotvoření...). Výběr postav, jejich umístění či jak s nimi klient manipuluje, nijak nehodnotím. Význam jednotlivostem i celku dává pouze klient, cílem terapeuta je klienta doprovázet, nikoli situaci analyzovat. "Sandtray je terapeutická metoda, která využívá znalostí terapie hrou a humanistický, na klienta orientovaný přístup. Mohli bychom ji definovat jako terapii hrou s figurkami v pískovišti" (Galusová, 2020, str. 27). Na klienta orientovaný přístup je nedirektivní, takže tato metoda respektuje jednu ze základních vlastností hry - že je vedena dítětem / klientem, nikoli terapeutem. Na klienta nelze tlačit, terapii nelze uspěchat. Klienti udávají, že mimo terapii často zažívají pocity, že někoho zdržují, zpomalují, že by měli mluvit rychleji a nechybovat. Tento způsob vedení terapie však dává klientovi důvěru a prostor. Jedná se také o chvíle, kdy si klient může "odpočinout" od tohoto tlaku a obav, zažívá zkušenost, že to může být jinak a že výsledek komunikace je závislý na všech zúčastněných. Tedy, že já (klient) možná ovlivňuji rozhovor tím, že koktám, stejně tak druhý ji ovlivňuje tím, jak na mě reaguje.

Práce s pískem může být velice různorodá a bohatá. Od manipulace s pískem (přesypávání, přesouvání, zahrabávání...), po stavění figur (bez pohybu), po odehrávání různých scén (kdy se naopak předměty skoro nezastaví). Klient tak může pracovat na oblastech osobních (např. sebepoznání, zklidnění, péče o sebe...), na vztahu k druhé osobě (např. společný vztah, vzájemná komunikace, možnost přehrát si určitý rozhovor...) nebo na svém působení ve skupině (např. kde jsem já ve skupině, jak se uvnitř skupiny cítím, jak na mě skupina reaguje). "Písek je úžasný materiál pro děti, které jsou omezované a není jim dovoleno fyzicky nebo "psychicky" se ušpinit, tedy doma jim není dovoleno projevovat pocity" (Bremsová, 2018, str. 133). Díky bezpečí prostředí a terapeutickému vztahu se klient na různé situace může podívat, seznámit se s nimi, ale také je dokončovat či měnit. Je tedy možné v terapii pracovat se svými emocemi. Je možné je objevit, pojmenovat, sledovat jejich vliv na tělo. Terapie umožňuje uvolnit vnitřní napětí, podpořit sebejistotu a sebedůvěru.

Samozřejmě i zde je důležitý terapeutický vztah mezi klientem a terapeutem. V přístupu zaměřeném na člověka/klienta vychází ze tří podmínek. Jedná se o bezpodmínečné přijetí klienta, empatické naslouchání klientovi a terapeutovu kongruenci (opravdovost). Jsou-li tyto podmínky na straně terapeuta splněny, vzniká prostor pro vztah, který umožňuje klientovi růst tak, jak je mu přirozeně dáno. Obnovuje se aktualizační tendence. Jedná se o vrozenou tendenci organismu rozvíjet všechny své kapacity a možnosti takovým způsobem, který slouží k jeho udržování nebo růstu (Šiffelová, 2010).

A přesně tak probíhá i Sandtray terapie u klientů s koktavostí. Klient je přijímán takový, jaký je, není nijak hodnocen. Stejně jako není hodnoceno, jaké figury klient vybírá a kam je umisťuje. Terapeut sleduje, vnímá a naslouchá klientovi. Sleduje, co se děje na písku a co se děje u klienta. Na to poté empaticky reaguje. Objevuje se popis toho, co terapeut vidí, slyší, co jak na něj působí. Využívá nezaujatý popis a dává nabídky, objevit se mohou i otázky. Ty slouží k podpoře klienta, k tomu, aby si situaci ujasnil, aby se rozhodl. Terapeut se může doptávat, jak se například cítí jednotlivé figury, jestli by nepomohla nějaká změna, jak se cítí klientovo tělo. V průběhu terapie je to však klient, který rozhoduje. Není do ničeho tlačen, je tedy přijato, když na otázky neodpoví, nebo nějaký z návrhů odmítne. Je to klient, komu se postupně daří zpřehlednit svoje prožívání a v kom se posiluje kompetence k řešení vlastních obtíží. Je to klient a terapeut jej doprovází.

Seznam použité literatury:

Bremsová, Ch. (2018). Dětská psychoterapie a poradentsví. Praha, Triton.
Galusová, V. (2020). Sandtray - život na dlani. Praha, Pointa Publishing s.r.o.
Lechta, V. (2010). Koktavost : integrativní přístup. Praha, Portál, s.r.o.
Šiffelová, D. (2010). Rogersovská psychoterapie pro 21.století. Praha, Grada Publishing, a.s.
Valenta, M., Humpolíček, P.a kol. (2017). Hra v terapii. Praha, Portál, s.r.o.