Havelková Dana_Zamyšlení se nad východisky a stavebními kameny procesu psychoterapie až k sandtray metodě

Ve svém příspěvku se pokouším se zamyslet nad svým dosavadním porozuměním procesu psychoterapie, jednotlivým důležitým, dá se říci podstatným prvkům tohoto procesu až k tomu, jak pozoruhodně terapeutický přístup sandtray terapie ony podstatné součásti účinného terapeutického procesu zahrnuje a naplňuje.

Začnu poměrně zeširoka – od filozofických východisek, se kterými nejvíce souzním přes poznatky z některých psychoterapeutických směrů, se kterými jsem se během svého vzdělávání více setkala a svoji úvahu bych chtěla uzavřít připomenutím si základních bodů práce se sandtray.

V mém postoji k práci i životu mě nejvíce mě oslovil buddhismus a pak v psychoterapii jsem se blíže seznámila s katatymně imaginativní psychoterapií, psychoanalytickou psychoterapií, komplexním přístupem k léčbě traumatu EMDR, blíže jsem se věnovala terapii hrou, která vychází z přístupu zaměřeného na člověka C. Rogerse, oslovila mě práce C.G. Junga. Prošla jsem i výcvikem v systemickém rodinném přístupu, který mi někdy pomáhá podívat se na situaci ještě úplně jinak.

Psychoterapii můžeme brát jako proces, kdy se člověk učí porozumět sám sobě, často v situaci, kdy míra jeho utrpení dosáhla poměrně velké úrovně a neví v tu chvíli, jak najít cestu ke šťastnějšímu životu, a pro pomoc například od psychoterapeuta se obrací proto, že vnitřně ví, že je možné žít šťastněji, více v souladu se sebou i s ostatními.

Otázka, jak uchopit život a svět, aby člověk mohl být šťastný, je jedna z nejzákladnějších, a o porozumění této záhadě usilují filozofické, náboženské systémy, ve své podstatě i věda a i umění.

Jeden z nejobsáhlejších přístupů je buddhistický, jehož poznatky opatrně začíná přebírat i psychoterapie– opatrně proto, že ač buddhismus nabádá k ověřování svých vývodů vlastní zkušeností namísto rozhodnutí prostě věřit tomu, co bylo řečeno, může být považován za víru se všemi negativními konotacemi, se kterými si věda nechce zadat.

Buddhismus přijímá existenci utrpení jako fakt; není v naší moci uspořádat podmínky tak, abychom se utrpení vyhnuli– zažíváme bolest, ztráty, umíráme, hledáme, jak žít. Přesto se Buddhovi podařilo najít cestu z utrpení, a svůj další život věnoval tomu, jak předat své poznání ostatním.

Buddha učil o soucitu, který pomáhá utrpení vlastní i druhých snášet a přijímat, také o důležitosti vnímání, plného uvědomování si přítomnosti, namísto ztrácení se v minulosti či budoucnosti, mluvil o naší nejvnitřnější podstatě, která představuje moudrost a lásku a ke které máme někdy zatarasenou cestu a nemůžeme ji najít, ukazuje mnoho způsobů, jak se k tomuto nejvnitřnějšímu zdroji dostat, mluvil o potřebě jak přes- nebo právě pro- toto poznání velmi dbát na etiku svých činů.

Obdobný postoj důvěry ve vnitřní potenciál každého člověka k růstu a směřování ke svému plnému uskutečnění, vyjadřuje jeden z hlavních představitelů humanistické psychoterapie, Carl Rogers, který také postuloval nutné a zároveň dostačující předpoklady a podmínky pro psychoterapii, ale třeba i pro výchovu směřující k tomu, aby se tento vnitřní potenciál mohl naplno rozvinout. Je to empatie, přijímající přístup, autenticita- kongruence terapeuta. Existuje totiž i mnoho vlivů během výchovy, které mohou napojení na tento vlastní potenciál zpochybnit. A tak se dítě během svého růstu často mimoděk učí, že emoce, potřeby jsou nejspíš něco strašného, když je vedeno k jejich potlačování, takže pak snadno ztrácí důvěru v sebe a svou schopnost samo sebe řídit, hledá čím jiným se řídit, následkem čehož však často v životě začne postrádat pocit smysluplnosti. Rogers je zároveň přesvědčen, že sebe-uskutečňování jednotlivce nevede ke konfliktu s ostatními ve společnosti, jak by se teoreticky dalo předpokládat a namítat, ale naopak ke spokojenějšímu spolužití.

Důkladný rozbor a možnost přehledného porozumění tomu, jak si lze představit uspořádání našich vnitřních pohnutek, nabízí dynamické, psychoanalytické teorie. Rozlišují oblast našich přání, potřeb, které mohou mít podobu a intenzitu toho, jak naléhavě je prožívá malé dítě (id), potom oblast našeho svědomí, nad-já, které je souborem zvnitřněných pravidel, co je a není dovoleno, co může být schváleno nebo trestáno a pak instanci já, která se snaží přání a potřeby realizovat s ohledem na realitu.

Psychoanalytický přístup zároveň také vysvětluje důležitost způsobu zacházení s malým dítětem tak, aby získalo důvěru v sebe, ve svou schopnost poradit si samo se sebou a se světem. Velmi důležitý je způsob zacházení s projevovanými potřebami a emocemi, které dítě může prožívat jako přemáhající, pokud není nablízku spolehlivý člověk, který mu je pomůže–takzvaně kontejnovat, udržet a nabídne možnost jejich uchopení, vysvětlení, sdělení, porozumění.

Jedná se tedy o několik důležitých aspektů, které je třeba mít na mysli ať ve výchově či pak v psychoterapii– jednak to, že vyjadřované potřeby jsou prožívané jako silné- vždyť jsou důležité pro zachování života, přeneseně jakoby jde o život, další podstatný aspekt je životní potřeba existence druhého člověka, který může pomoci se zvládáním těchto vnitřních prožitků.

Výchova a růst není vždy ideální z různých důvodů. Pokud je alespoň dost dobrá, pozitivní zážitky převyšují negativní, vybaví člověka schopností disponovat dostatečnou mocí a odolností, schopností rozhodovat se, vybírat si, učit se ze zkušeností. Když v životě převažuje prožívání utrpení, buď přímo v roli dítěte, které nemá možnost ovlivnit, jak se okolí k němu vztahuje, nebo pak v životě dospělého, který ale vlivem svých zkušeností ztrácí vnitřní orientaci pro cestu k umírnění svého utrpení, ačkoli už není v situaci, kdy by musel být bezmocný jako dítě– může pak nastoupit psychoterapie, která poskytne prostor pro nové vnitřní uspořádání.

V terapii jsou důležité podobné věci – vytvoření bezpečného prostoru, vyjádření přijetí, pomoc s kontejnováním emocí, vlastní autenticita terapeuta, která napomáhá orientaci, pomoc s porozuměním, například souvislostem s minulostí i s aktuálními problémy. Terapeut může počítat s tím, že potlačené emoce budou nejspíš vnímány stejně intenzivně, jako byly prožívány v době dětství, kdy byly nejspíše potlačeny, bude vědět, že je bude potřeba pomoci je unést a zkusit je pojmenovat– pomoci dohonit to, co se nestalo tenkrát. Terapeut také může počítat s tím, že pacient má vůči těmto emocím vystavené obrany– jako pozůstatek postoje, že se jedná o něco velmi děsivého a bude potřebovat dostatečnou důvěru v to, že je opravdu bezpečné je zkusit povolit a pustit.

Pro porozumění tomu, co se v pacientovi děje, pomáhá terapeutovi přenos, projekce– emoce mají tu vlastnost, že člověk může dát pocítit jejich intenzitu druhému člověku, pacient tak dává přímo poznat terapeutovi, co se v něm děje. Zde je důležitá osobnostní výbava a osobní zkušenost, dostatečné sebepoznání terapeuta, aby dovedl dobře rozpoznat a rozlišit, co je zpráva od pacienta, dovedl rozpoznat, co to rezonuje. Terapie je proces, kdy i terapeut je angažovaný celou svou osobností, zároveň musí být schopen obnovit svou schopnost odstupu, nadhledu.

V průběhu psychoterapeutického vzdělávání jsem si všímala, jak různé přístupy zacházejí s jednotlivými aspekty psychoterapeutického procesu. Chtěla bych krátce porovnat terapii hrou, které se věnuji u mladších dětí a pak další přístupy, které zahrnují další prvky.

Jak probíhá proces psychoterapie při terapii hrou?

Přístup terapií hrou vyvinula psychoterapeutka M. Axlineová, žačka Carla Rogerse, další významný představitel je Gary Landreth. V terapii hrou se uplatňují principy na člověka zaměřené psychoterapie, specificky je tento přístup určený nejmladším dětem zhruba do 10 let a vychází z předpokladu, že pro dítě je hra nejbližším výrazovým prostředkem. V tomto přístupu má dítě k dispozici herničku vybavenou rozmanitými typy hraček, které mu umožňují vyjádřit jeho pohnutky -včetně písku, vody, kartonů určených na ničení. Terapeut při hře dítě doprovází svou plnou pozorností, vyjadřuje mu svým postojem plné přijetí, empatii, zdržuje se zasahování do hry dítěte pokud není dítětem přizván, ale i v tom případě stále vrací iniciativu a pozornost dítěti, tak aby dítě bylo stále v centru dění, pomáhá mu vyjadřovat a pojmenovávat zachycené pohnutky, emoce, důležitým prvkem jsou jasné hranice (týkající se pouze několika základních věcí – ohraničení časem, prostorem, neničení, neubližování apod.) a poměrně specifický přístup k nim. Nejdůležitější je přijetí a pojmenování potřeby dítěte např. hranici překročit (např. chce uhodit terapeuta, odejít z místnosti, neodejít po skončení, lít vodu na zem...), až potom jasné vyjádření hranice a nabídnutí přijatelného způsobu naplnění dané potřeby (vodu lít do jiné nádoby apod.). Terapeut uplatňuje víru v to, že dítě se dokáže v takto definovaných podmínkách napojit na vnímání svého autentického prožívání, což přináší nakonec adaptivní rozhodování. V tomto přístupu se nechává terapeut vést dítětem, vírou v jeho potenciál, a změna se v těchto podmínkách uděje.

Terapie hrou a sandtray jsou si v mnohém podobné – v terapii hrou je bezpečným a přijímajícím prostředím explicitně celá herna včetně pískoviště, terapeutická hodina ale není strukturovaná na část tvoření a část věnovanou popisu a reflexi. V terapii hrou se terapeut po celou dobu snaží empaticky vnímat, přijímat, rozumět a popisovat co u dítěte vidí, reflektovat, pojmenovávat, autenticky nabízet své porozumění. Podobně jako v sandtray nezasahuje vlastní iniciativou. Dítě může nabízené popisy přijmout, může se cítit volně i v jejich odmítnutí.

U dalších terapeutických přístupů, kterými jsem se více zabývala, a které obohatily mé vnímání důležitých prvků v terapeutickém procesu, jsem si všímala důležitosti zahrnutí tělesného prožívání. Byla to hlavně katatymně imaginativní psychoterapie a EMDR, (nemám vlastní zkušenost s gestalt terapií, o které vím, že se snaží pracovat kromě emocí a kognice významně také s tělesnou rovinou).

V kurzech KIP jsme se v seminářích práce s imaginacemi snažili rozlišovat a podporovat dění primárního procesu, nerušit jej sekundárním, zaměřovat pozornost na tělesné vnímání, které proces významně prohloubilo, sekundární proces pak nastoupil až ke zpracování a integrování projevených obsahů.

V EMDR, kde se explicitně propojuje kognice, emoce, tělesné vnímání, znovuprožívání při současném kotvení v přítomnosti, se proces zpracování považuje za ukončený také až po propracování tělesných signálů.

Na základě těchto zkušeností velmi oceňuji přístup sandtray, který jde v uchopení různých aspektů psychoterapeutického procesu ještě dále. Podobně jako terapie hrou používá ve svém procesu pískoviště a různé předměty a nabízí je jako prostředek vyjádření se a také změny. Jako výhodu navíc vnímám jasnou strukturovanost, která zahrnuje jednotlivé důležité prvky. Zaujalo mě zahrnutí vnímavosti k tělesným projevům, terapeut si jich všímá, klienta se na ně ptá, učí jej všímavosti k nim, učí jej jejich pojmenování. Významně tím napomáhá hloubce prožitku, za velké podpory terapeuta si může klient dovolit prozkoumat prožívání ve všech jeho aspektech, pustit se na neznámou půdu, svými intervencemi jej terapeut v něm drží a podpoří jej v tom, aby se projevilo a uvolnilo, co může. Použití jasně vymezeného prostoru pískoviště a vyjádření sebe pomocí předmětů vytváří samo o sobě bezpečné prostředí, které dovoluje odstup od potenciálně děsivých, a proto dosud různě potlačovaných vnitřních dějů, umožňuje nahlédnout za obrany a zažít překvapení z relativní povahy děsivosti a setkat se se svým vlastním vnitřním prostorem.

V knize Veroniky Galusové jsou popsány fáze terapeutického procesu při práci s pískovištěm a takový způsob práce oscilování mezi vnitřními a vnějšími ději, který při dovedném použití citlivým terapeutem umožňuje velmi komplexní setkání se s vlastním vnitřním světem. Terapeut vede klienta k tomu, aby vnímal podstatné aspekty svého prožívání na více rovinách a svým vedením tak umožnil jejich propojování. Je tím člověkem, který vytvořením bezpečného rámce usnadňuje projevení, poznání a přijetí vědomí dosud skrytých obsahů, svým postojem a slovy podporuje možnost uvolnění často potlačovaných emocí, přičemž záměrně směřuje pozornost klienta také k jejich tělesnému uvědomování, propojení prožívání emocí s jejich popisem, pojmenováním a tím umožňuje jak jejich prožití, uvědomění v přítomnosti, tak také porozumění a propojení se souvislostmi minulými, přítomnými. Terapeut svými zásahy umožňuje plnější uvědomění, provází klienta pohybem v poli přítomného prožívání, které samo o sobě přináší zážitek prostoru a pochopení a je nositelem změny, která vychází zevnitř, z plnějšího pochopení a přijetí, může být proto překvapivě jiná, než by člověk dle svých dosavadních zkušeností předpokládal. Pískoviště a figurky ale vždy umožňují návrat k bezpečnému, hmatatelnému, jasně ohraničenému prostoru pískoviště, případně i do bezpečí obyčejného, pro všechny stejně popsatelného světa. Figurky a prostor pískoviště na druhou stranu jsou plné symbolických významů, kdy symbol se vyznačuje tím, že je obsahově naplněný informacemi a významy– ať již všeobecně sdílenými nebo specificky osobními;( tímto směrem pak více a dále míří jungovské pojetí práce s pískovištěm a symboly).

Proto, aby se to všechno na pískovišti mohlo udít– tj. autentické setkání s vnitřním prostorem,-5 které je s to přinést terapeutickou změnu, je potřeba několik podmínek–jednak držet se jednotlivých kroků procesu, které jsou osvědčené v tom, že jsou komplexní, dbají na jednotlivé důležité aspekty a pak zejména ze strany terapeuta je třeba, aby i on sám ušel kus na cestě potkání se se svými vlastními vnitřními zábranami , ověřil si svou schopnost a osvědčil odvahu jimi projít, aby prostor setkání, který může nabídnout klientovi, byl opravdu dostatečný, autenticky důvěrný, aby tam nakonec nepřekážely jeho vlastní nezpracované obavy. V základě terapeutického setkání se navíc prolíná ono empatické vyjádření přijetí, akceptace, u kterého je důležité vedle neverbálního i verbální vyjádření– což v práci s pískovištěm lze zvláště dobře– např. toto je tvůj posvátný prostor, můžeš zkusit tolik možností, kolik potřebuješ, nic není špatně.-6

Použitá literatura:

Galusová Veronika : Sandtray život jako na dlani, Pointa Publishing s.r.o. Praha 2020

Jung C.G.: Výbor z díla I, Nadační fond Holar 2017

Landreth, G. : Innovations in Play Therapy. Routlege. 2013

Landreth, G. L.: Play Therapy, Routlege 2023

Mitchel S.A., Black M.J. : Freud a po Freudovi, Triton 1999

Ribas, E.: Slunce Orientu: život Buddhův podle posvátných textů indických, Santal, Liberec 1996

Rinpoche, S. : Tibetská kniha o životě a smrti, Pragma, Praha 1996

Rogers, C.R.: Být sám sebou, Portál, s.r.o., Praha 2015

Vymětal J., Rezková V.: Rogersovský přístup k dospělým a dětem, Portál,s.r.o., Praha 2001